Brustkrebs Die Risiken der Mammografie

Gerlinde Felix, 21.01.2013 11:50 Uhr

Stuttgart - Jede neunte oder zehnte Frau erkrankt im Lauf ihres Lebens an Brustkrebs. Mit einer Reihenuntersuchung, bei der die Brust von Frauen zwischen 50 und 69 Jahren geröntgt wird, sollen Tumore in einem sehr frühen Stadium entdeckt werden, in welchem die Chance auf Heilung noch groß ist. Doch dieses Mammografie-Screening, das in Deutschland seit dem Sommer 2008 bundesweit angeboten wird, ist umstritten. Mediziner diskutieren über die Nebenwirkungen und auch über die Effektivität, denn nach wie vor sterben jährlich etwa 17.000 Frauen an den Folgen der Erkrankung. Die Sterblichkeit hat sich kaum verändert.

Kann das Screening die Todesrate überhaupt senken? Diese Frage stellt man sich in anderen europäischen Ländern schon länger. Mit der Malmö-Mammografie-Studie fingen die Zweifel an. 40.000 Schwedinnen hatten daran teilgenommen. Es zeigte sich, dass die Mammografie zwar mehr Fälle von Brustkrebs entdeckt, doch Todesfälle hatte sie offenbar nicht verhindert. Seitdem haben weitere Studien Zweifel gesät.

Warum sinkt die Todesrate nicht?

Zuletzt erregte eine Publikation im Fachmagazin „New England Journal of Medicine“ die Gemüter. In der Studie analysierten Archie Bleyer von der Universität Oregon und Gilbert Welch vom privaten Dartmouth College Daten von US-amerikanischen Frauen über 40 aus den Jahren 1976 bis 2008. Sie schließen daraus, dass durch das Röntgen der Brust 1,3 Million Frauen die Diagnose Krebs erhielten, obwohl sie nie Symptome der Krankheit entwickelt hätten. Durch das Screening ist die Zahl der Frauen, deren Brustkrebs ein sehr fortgeschrittenes Stadium erreicht, von 112 auf 94 Fälle je 100.000 Frauen gesunken. Acht von 100.000 Frauen starben statistisch gesehen dank des Screenings nicht. Gleichzeitig hat die Zahl der Diagnosen von Krebs im frühen Stadium einen Sprung von 112 auf 234 Frauen je 100.000 Frauen gemacht.

Viele Frauen, kritisieren die Autoren, hätten belastende Behandlungen wie Operation, Bestrahlung, Hormon- und Chemotherapie über sich ergehen lassen, um Tumore zu bekämpfen, die nie zum Problem geworden wären. Dabei handelt es sich um Vorstufen von Brustkrebs, die beispielsweise aufgrund ihres langsamen Wachstums das Leben der Patientin nicht gefährden. Überdiagnose ist die fachliche Bezeichnung hierfür.

Dass das Screening zu einer Überdiagnose führt, ist allgemein anerkannt. In der Frage, ob ihre Höhe das Screening infrage stellt, ist sich die Fachwelt nicht einig. „Ohne weitere Untersuchung wie eine Vakuumbiopsie weiß man nicht, welcher Tumor eher harmlos ist“, sagt zum Beispiel die Gynäkologin Eva-Maria Grischke vom Universitätsklinikum Tübingen. Die Radiologin Christiane Kuhl von der Aachener Uniklinik findet das Konzept eines Screenings grundsätzlich gut, steht der derzeitigen Vorgehensweise aber kritisch gegenüber. „Man macht es, um für den Fall einer Brustkrebserkrankung die persönlichen Startvoraussetzungen für eine Schadensbegrenzung zu verbessern“, sagt sie.

Auch zwischen den Untersuchungen werden Tumore entdeckt

Auch für einige europäische Länder gibt es Auswertungen. „Europaweit gilt für Früherkennungsprogramme, dass auf eine Überdiagnose ein gerettetes Leben kommt“, sagt die Gynäkologin Ute Krainick-Strobel, die das Brustkrebs-Screening für den Neckar-Alb-Kreis durchführt.

Für Christiane Kuhl stellen die Überdiagnosen jedoch nicht das Hauptprob­lem  dar, sondern die Tatsache, dass die ­Mammografie zu wenige Tumore findet. „Das eigentliche Ziel des Screenings ist es ja, die Todesrate zu senken“, so Kuhl. „Dennoch ist seit Jahrzehnten Brustkrebs unver­ändert die häufigste Krebstodesursache bei Frauen.“ Das liege daran, dass mit ­der Mammografie längst nicht ­alle Brustkrebserkrankungen erkannt werden können. „Aktuelle Zahlen deuten darauf hin, dass die Mammografie jeden dritten oder sogar jeden zweiten ­Tumor übersieht.“

Karzinome, die zwischen zwei Screenings entdeckt werden, nennt man „Intervallkarzinome“. Womöglich wurde der Tumor bei der Mammografie übersehen oder er hat sich in kurzer Zeit entwickelt. „Intervallkarzinome sind ein echter Kritikpunkt am Screening“, räumt auch Eva-Maria Grischke ein. Vor einigen Wochen berichtete ein Team um Oliver Heidinger vom Epidemiologischen Krebsregister Nordrhein-Westfalen im „Deutschen Ärzteblatt“, dass in Nordrhein-Westfalen 22 Prozent der Tumore bei den Screening-Teilnehmerinnen zwischen zwei Screenings entdeckt wurden. Kuhl warnt jedoch davor, sich allein auf die Intervallkarzinome zu konzentrieren, denn damit werden die Tumore nicht erfasst, die erst übersehen und dann bei der nächsten Mammografie in zwei Jahren entdeckt werden, dann aber schon weit fortgeschritten sind.

Kuhl empfiehlt, das Röntgen zumindest um eine Ultraschalluntersuchung zu ergänzen, denn mit Ultraschall ließen sich Tumore gut erkennen, die beim Röntgen übersehen würden. Die Mammografie stoße an ihre Grenzen, wenn das Drüsengewebe noch dicht ist, was bei knapp der Hälfte der Frauen jenseits des 50. Lebensjahres zutrifft. „Das Drüsengewebe erscheint auf der Mammografie wie ein großer weißer Schatten. Bösartige Tumore sind genauso weiß.“ Fettgewebe erscheint beim Röntgen dagegen dunkel. Ist der Drüsenkörper zurückgebildet und durch Fettgewebe ersetzt, ist das Röntgenbild gut zu lesen.

Es gibt sinnvolle Ergänzungen zur Mammografie

Der Ultraschall schneidet bei dichtem Drüsengewebe besser ab als das Röntgen, denn etwaige Tumore erscheinen dunkel vor hellem Hintergrund. Dafür ist der Ultraschall bei fettreichen Brüsten schlechter als die Mammografie. Zudem sieht er Kalk im Milchgang nicht – dies ist eine Domäne der Mammografie. Mikrokalk kann auf Brustkrebs hinweisen, vor allem, wenn er sich nicht einer eindeutigen Struktur wie etwa dem Milchgang zuordnen lässt.

Für Kuhl steht daher fest: „Der Ultraschall ist da am stärksten, wo die Mammografie am schwächsten ist – und umgekehrt. Beide Verfahren zusammen können etwa 50 Prozent der Brusttumore entdecken.“ Die Krankenkassen übernehmen jedoch keine Ultraschalluntersuchung, wenn die Mammografie nicht verdächtig war.

Eine gründliche Diagnose bietet die Magnetresonanztomografie (MRT). Das mit einem Kontrastmittel arbeitende Verfahren biete eine Empfindlichkeit von 90 bis 95 Prozent, sagt Kuhl. Die MRT entdeckt genau jene invasiven Karzinome wie auch Brustkrebsvorstufen im Milchgang, die besonders gefährlich sind. Die Kosten von etwa 400 Euro werden von den gesetzlichen Kassen aber nur bei einem genetisch erhöhten Risiko erstattet. „Medizinisch wünschenswert wäre, die MRT allen Frauen zur Früherkennung anbieten zu können – aber das ist von den Krankenkassen derzeit nicht zu finanzieren“, sagt Kuhl. Sie fordert, dass Frauen zumindest über diese Alternative aufgeklärt werden.