Drei Stuttgarter Oberärzte beschreiben im StZ-Gespräch den Zustand des Gesundheitssystems: Ärzte und Pfleger müssten innehalten, fordern sie, um den Trend zu immer mehr Technik und ökonomischem Denken zu korrigieren.
Stuttgart - Oberärzte sind zentrale Schaltstellen im Medizinbetrieb. Sie sind am Ende einer langen Karriere frei genug, Klartext zu reden: was sie an der heutigen Medizin gut und was sie nicht so gut finden. Ihr Wort müsste Gewicht haben, denn sie haben im strapaziösen Klinikalltag genug praktische Erfahrungen gesammelt, die ihnen ein fundiertes Urteil erlauben. Drei von ihnen haben wir zu einem Gespräch eingeladen. Sie alle kennen sich von ihrer langjährigen Krankenhausarbeit in Stuttgart her, kennen Stärken und Schwächen: der Nierenspezialist Manfred Fromme, der Chirurg Michael Martin und der HNO-Spezialist Udo Schuss (siehe persönliche Statements auf den folgenden Seiten).
Dabei wirken die Ärzte, die alle mindesten 20 bis 30 Krankenhausjahre auf dem Buckel haben, auch am Ende ihrer Dienstzeit keineswegs ausgebrannt, sehen aber entspannter und distanzierter auf den heutigen Medizinalltag. Sie stellen das System nicht infrage, attestieren ihm ein gutes Niveau, weisen aber auch auf Schwachstellen hin. Dass heute Manager weitaus mehr Einfluss nehmen als früher und damit auch die einstige Allmacht von Chefärzten beschnitten worden ist, halten sie so lange für vertretbar, wie die Ökonomen nicht zu mächtig werden. Denn die Chefärzte und ihre Vertreter bleiben letztendlich medizinisch verantwortlich, auch und gerade für das Wohl der Patienten.
Der leitende Oberarzt und Marburger-Bund-Veteran Udo Schuss hat während seiner langen Zeit am Stuttgarter Katharinenhospital, dem heutigen Klinikum, nicht vergessen, wie der Blick aus Patientensicht aussieht. „Sie sind in der Regel voller Angst und Befürchtungen, zumal dann, wenn es zum ersten Mal um Eingriffe in ihren Körper geht.“ Umso wichtiger sei es, auf den Patienten zuzugehen und ihr oder ihm im Gespräch wenigstens einen Teil der Sorgen zu nehmen. Es komme eben vor allem auf die menschliche Qualität von Ärzten und pflegendem Personal an, wenn es um den Ruf von Krankenhäusern gehe, nicht nur auf Fallpauschalen und Bettenzahl.
Der Faktor Zeit ist in Kliniken ein knappes Gut
In der Gesprächsrunde wird zu bedenken gegeben, dass es unter dem Druck von Ökonomisierung und Arbeitsverdichtung schwieriger geworden sei, diesem Anspruch gerecht zu werden. Der Faktor Zeit ist das knappste Gut im Medizinbetrieb. Darunter leiden vor allem Kassenpatienten, die nicht darauf bestehen können, dass der Chefarzt oder sein leitender Oberarzt für sie von Anfang bis zum Ende der Behandlung ansprechbar sind. Aber das sei, neben früherem Chefarzttermin und „Komfortzimmer“, auch der wichtigste Vorteil für Privatpatienten. Im Kerngebiet der medizinischen Betreuung gebe es keinen Unterschied.
Anspruch und Wirklichkeit – das ist auch im modernen Krankenhaus oft genug nicht zur Deckung zu bringen. Die Ärzterunde wird im Gespräch mit einer Erfahrung von Angehörigen konfrontiert, die erleben mussten, wie drei schwer kranke Kassenpatienten in einem Dreibettzimmer sich gegenseitig in ihrem Kampf um Besserung behinderten: einer verwirrt und inkontinent, der zweite nach einem schweren Eingriff extrem ruhebedürftig und der dritte Patient in einer kritischen Situation nach einer Transplantation. Die Schwestern überfordert, die Ärzte überstrapaziert und die Patienten ohne eine wirkliche Chance, Ruhe zu finden. Nur ein Einzelfall?
Betroffen hören die Ärzte zu. Sie wissen aus eigener Erfahrung, dass mit einer alternden Bevölkerung diese Probleme zunehmen. Mit dem rasanten medizinischen Fortschritt, der heute auch bei älteren Patienten komplizierte Eingriffe erlaubt, steigt das Risiko von Komplikationen. Dass man die Folgen dieser Entwicklung nicht frühzeitig und ausreichend genug bedacht, den Bedarf an medizinischem und pflegerischem Personal unterschätzt habe, das sei das zentrale Problem.
Ökonomischer Druck und realitätsfremde Zwänge
Mit der Einführung eines einheitlichen, diagnoseabhängigen Vergütungssystems (DRG) und den damit verbundenen Fallpauschalen sollte versucht werden, die Kostenentwicklung zu bremsen. Damit sei, so die Ärzte, eine problematische Weichenstellung verbunden gewesen: Jeder Patient dürfe nur wegen seines Einweisungsgrundes, der ihn einer bestimmten Fallpauschale zuordnet, behandelt werden. Zusätzliche Probleme könnten nur begrenzt mitbehandelt werden, da sie nicht separat abgerechnet werden können. Es sei durchaus nicht unüblich, Patienten, wenn dies medizinisch vertretbar sei, zunächst zu entlassen, um sie dann für das nächste Krankheitsbild wieder einzubestellen. Wie solle da die immer wieder geforderte ganzheitliche Behandlung funktionieren? Eine Korrektur sei dringend nötig.
Dabei sind sich die drei Spezialisten, die den Blick für das Ganze nicht verloren haben, einig darin, dass es richtig gewesen sei, ökonomische Begrenzungen in das System einzubauen. Sie dürften nur nicht zum wirklichkeitsfremden Diktat werden. Was sie fordern, ist eine Art von gedanklicher Einkehr, einen auch von Ärzten, Schwestern und Pflegern mitgetragenen Versuch, die Freiräume so gut wie möglich zu nutzen, um im bestehenden und zukünftigen Medizinsystem mit den absehbaren Problemen einer alternden Bevölkerung den Standard zu halten. Zu den Fehlentwicklungen rechnen sie auch die ungewöhnlich hohe Anzahl von Operationen beispielsweise bei Gelenkersatz, die medizinisch nicht in jedem Fall geboten, aber aufgrund der relativ hohen Fallpauschalen für die Kasse der Krankenhäuser günstig seien.
Drei langjährige Oberärzte, deren Gruppe nach wie vor unverzichtbar ist für einen gut funktionierenden und für den Patienten erträglichen Krankenhausalltag, plädieren am Ende eines langen, intensiven und befriedigenden Berufslebens für eine Grundsatzdiskussion über Möglichkeiten und Grenzen der heutigen Medizin, und zwar zu einem Zeitpunkt, in dem das Umkippen noch zu vermeiden sei.
Nierenspezialist Manfred Fromme: „Personalbedarf unterschätzt“
In meinem Fach, der Nephrologie, habe ich erleben können, dass sich die Medizin sehr weit vorgewagt hat. Wir haben im Bereich der Dialyse und der Transplantation Möglichkeiten geschaffen, die in schwierigen medizinischen Situationen, auch für ältere Menschen, lebenserhaltend sind. Wir haben aber gleichzeitig erleben müssen, dass wir mit dem Alterungsprozess und mit der Zunahme von Begleiterkrankungen an Grenzen stoßen, die wir nur mit einem immens hohen Aufwand für alle Beteiligten im Medizinsystem bewältigen können. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Okönomisierung wird in der Medizin an menschlichem Einsatz gespart, so dass wir an Grenzen kommen. Den wachsenden Personalbedarf in der Hochleistungsmedizin hat man unterschätzt.
Das ist wie bei einer Bergbesteigung: Wir sind an der Spitze angekommen und wissen nicht mehr so recht, wie wir herunterkommen. Wir haben uns nicht optimal bei der Planung auf die Rückkehr vorbereitet. Wir müssen es einerseits bis zum Basislager schaffen und andererseits im Basislager die Ausrüstung auf den neuesten Stand bringen, damit wir das nächste Mal wieder die Spitze erreichen. Wir müssen uns jetzt die Zeit für Grundsatzfragen nehmen: Was können wir leisten, was sollen wir leisten und wo sind die Grenzen? Zu Abstürzen kann es dann kommen, wenn wir einfach nur den eingefahrenen Wegen folgen und nicht fragen, ob das Therapieziel noch richtig ist. Sind wir auf dem richtigen Weg, oder sollten wir umkehren?
Zur Person: Manfred Fromme, Nierenspezialist, Oberarzt für Nephrologie am Stuttgarter Katharinenhospital 1981 bis 1992, danach niedergelassener Arzt in einer nephrologischen Gemeinschaftspraxis in Stuttgart bis 2012.
Chirurg Michael Martin: „Zu wenig Zeit für Gespräche“
Nach meiner Erfahrung fällt die medizinische Betreuung weiter optimal aus, aber die persönliche Betreuung durch Ärzte und Pflegepersonal ist etwas zurückgedrängt worden. Das ist leider weitgehend aus ökonomischen Gründen erfolgt. Durch die kürzeren Liegezeiten und damit schnelleren Entlassungen hat sich auch die Zeit für Gespräche und Zuwendung verkürzt.
Auf dem Gebiet der Tumorchirurgie haben wir uns weit hinausgewagt. Diese Disziplin hat sich zwar chirurgisch-technisch weit entwickelt, so dass wir sogar älteste Patienten operieren können, aber damit hat sie auch zugleich ihre Grenzen erreicht. Tumorchirurgie ohne flankierende Maßnahmen wie Chemo-, Strahlen- und Immuntherapie führt meist nicht zur vollständigen Heilung, eher zu einem Aufschub im Krankheitsverlauf. Es sind große Anstrengungen erforderlich, um noch vor Beginn der Tumortherapie die richtige Therapie festzulegen und damit den Patienten die größtmöglichen Erfolgschancen zu verschaffen. Noch fehlen häufig für die Schlüssel für die richtige Therapie.
Auch sind die Folgeprobleme der komplexeren Operationen und der älter werdenden Patienten für die Kliniken nicht ausreichend bedacht: höhere Komplikationsrisiken, damit höhere Kosten und längere Liegezeiten. Sie führen zu einer steigenden Belastung des ohnehin begrenzten Budgets und des Personals. Die Mehrbelastungen können die Kliniken unter den gesetzlich vorgegebenen Bedingungen nicht mehr auffangen. Ein Überdenken und Anpassen ist dringend angezeigt.
Zur Person: Michael Martin, Chirurg, war bis 2010 leitender Oberarzt am Klinikum Stuttgart und hat dort alle Stufen vom Assistenzarzt bis zum offiziellen Vertreter des Chefarztes durchlaufen.
HNO-Spezialist Udo Schuss: „Gutes Gesundheitssystem“
Ich habe den Eindruck, dass die Medizin, die ich für einen Zeitraum von 30 Jahre überblicke, besser und besser geworden ist. Sie hat viel erreicht, ist aber auch an Grenzen gestoßen. Sie muss jetzt lernen, neu nachdenken. Dabei geht es in erster Linie um ethische Fragen in Grenzbereichen, die wieder alltäglich gestellt werden müssen. Ich vertraue der Medizin als Arzt und auch als Patient. Wir haben insgesamt ein gutes Gesundheitssystem.
Wir spitzen die Diskussionen zu sehr auf dramatische chirurgische Eingriffe zu. Aber eigentlich liegen die großen Fortschritte in der Hygiene, in der Pharmakologie und in neuen therapeutischen Verfahren im internistischen Bereich. Die Chirurgie hat ihre Methoden verfeinert und ihren Teil dazu beigetragen, dass die Menschen heute ein Alter von durchschnittlich 80 Jahren erreichen können. Die großen Fortschritte der vergangenen 50 Jahre liegen aber auf anderen Gebieten, die oft nicht im Mittelpunkt der öffentlichen Aufmerksamkeit stehen.
Die Forderung nach mehr Personal im Krankenhaus ist sicher wichtig. Aber wenn wir das vorhandene Personal an Ärzten und Pflegekräften mehr in die Entscheidungsprozesse einbinden und sie für die Mitarbeit gewinnen können, dann könnten viele Trägheitsmomente, die in einem Klinikablauf stecken, überwunden werden. Mehr Miteinander ist zeitsparend und kostengünstig. Davon sind auch die Ökonomen leicht zu überzeugen.
Zur Person: Udo Schuss, HNO-Spezialist, war leitender Oberarzt in der Hals-Nasen-Ohren-Abteilung des Katharinenhospitals (Klinikum Stuttgart) von 1988 bis 2011. Er engagiert sich bis heute für den Marburger Bund, die Interessenvertretung der Klinikärzte.