Stuttgart - Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen hat schon lange davor gewarnt. Nun machen die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) als erster Großversorger und in ihrem Windschatten manch kleinere und weniger bekannte Kasse Ernst. Von Februar an will der DAK-Chef Herbert Rebscher bei seinen 4,6 Millionen Mitgliedern acht Euro im Monat mehr einziehen. Acht Euro sind die gesetzlich festgelegte Obergrenze, die pauschal verlangt werden dürfen. Sollte eine Kasse einen höheren Zusatzbeitrag fordern, muss sie bei jedem Mitglied prüfen, ob es dadurch persönlich finanziell überfordert wird.

Diesen bürokratischen Aufwand scheuen die Kassen zu Recht. Bei der Einführung des Gesundheitsfonds argumentierten die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) und Kanzlerin Angela Merkel (CDU), die Zusatzprämie rege den Wettbewerb unter den Kassen an. Diese Argumentation könnte spätestens dann hinfällig werden, wenn zutreffen sollte, was Doris Pfeiffer vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen prognostiziert: dass nämlich bis Jahresende alle Kassen Zusatzbeiträge erheben werden. Eigentlich müsste diese Ankündigung auch das Kartellamt interessieren.

Dass die Kosten für Gesundheitsversorgung steigen, kann angesichts der demografischen Entwicklung nicht verwundern. Und da in Deutschland mehr Menschen sterben, als geboren werden, steigen auch die Fallzahlen in den Krankenhäusern; das letzte Lebensjahr eines Menschen ist - von den Gesundheitskosten her betrachtet - sein teuerstes. Die Krankenhauskosten sind von jeher der größte Ausgabenblock der Krankenkassen, derzeit machen sie mit gut 52,6 Milliarden Euro 34,9 Prozent der Gesamtausgaben aus.

Die Krankenhauskosten sind sehr hoch

Dabei haben die Kliniken in den vergangenen Jahren bundesweit einen massiven Strukturwandel durchlebt: Zigtausende Betten wurden abgebaut, viele Häuser mussten sich zu größeren Verbünden zusammenschließen oder ganz schließen. Viele Kliniken in kommunaler Hand wurden privatisiert, um Personalkosten zu sparen. In Baden-Württemberg etwa gab es 1983 noch 363 Krankenhäuser, im vergangenen Jahr waren es noch 249 und damit 114 weniger. Auf je 10.000 Einwohner kommen im Land derzeit noch 56,5 Klinikbetten, über die ganze Republik betrachtet aber noch 63,1 Betten.

Auslöser für diese Entwicklung war die Einführung von Fallpauschalen. Die hatten zur Folge, dass sich die Liegedauer erheblich verkürzte. Im Südwesten lag sie 1990 noch bei 13,5 Tagen, 2007 nur noch bei 8,3 Tagen, was einem Minus von rund 37 Prozent entspricht. Dass die Kassen je Patient nur noch einen von der Diagnose abhängigen Fixbetrag bezahlen, hat freilich auch Nebenwirkungen: Um ihre Betten auszulasten und finanziell über die Runden zu kommen, üben sich Kliniken nicht nur in kreativer Buchführung, indem sie möglichst schwerwiegende Verdachtsdiagnosen stellen. Denn die bringen mehr Geld.

Immer mehr Kliniken betreiben zudem auch aktiv Patientenakquise - manchmal durchaus am Rande der Legalität durch verbrämte Koppelgeschäfte mit niedergelassenen Ärzten. Kliniken haben allerdings auch mit dem Problem zu kämpfen, dass Tarifabschlüsse für Pflegepersonal und Ärzte erhebliche Mehrkosten bringen, die sie wegen des gesetzlich festgeschriebenen Kassenbeitrags nicht abwälzen können. All das summiert sich auf Mehrausgaben von 6,4 Prozent von 2008 bis 2009. Und die Kliniken müssen dem medizinisch-technischen Fortschritt Rechnung tragen: Es gibt insgesamt viel mehr Therapiemöglichkeiten für Schwerstkranke und bis ins höchste Alter. Auch dieser Fortschritt hat seinen Preis.

Ärztehonorare sind um 8,7 Prozent gestiegen

Prozentual größter Preistreiber waren im vergangenen Jahr die niedergelassenen Ärzte. Die Honorarausgaben stiegen von 2008 bis 2009 um satte 8,7 Prozent. Ursache dafür ist eine von den Ärzten politisch erzwungene, inhaltlich aber weitgehend von ihrer Selbstverwaltung ausgetüftelte Honorarreform. Diese wirkt allerdings regional und fachspezifisch höchst unterschiedlich: Der Osten etwa freut sich über ein zweistelliges Einkommensplus, auch die Hausärzte wurden deutlich aufgewertet. Baden-Württemberg aber verzeichnet insgesamt wohl nur eine schwarze Null. Etliche Facharztgruppen haben sogar spürbare Einbußen. Deshalb schimpfen trotz der Milliardenspritze immer noch viele, die ambulante medizinische Versorgung sei insgesamt unterfinanziert.

Mit knapp 25,9 Milliarden Euro - das entspricht einem Anteil von 17,2 Prozent der Gesamtausgaben der Kassen - liegt die ambulante Versorgung noch immer deutlich hinter den Ausgaben für Medikamente. Für Arzneimittel gaben die Kassen im vergangenen Jahr 5,2 Prozent mehr als 2008 aus, insgesamt 29,15 Milliarden Euro. Und weil im Gesundheitswesen traditionell der Schwarze Peter herumgereicht wird, schimpfen die einen auf die Ärzte, die all das verschrieben haben, die anderen auf die Pharmaindustrie, weil die daran gut verdient.

Und die Kassen schimpfen auf die Politik, der es nicht gelingt, die Kosten besser zu steuern. Vielleicht müssten sich aber auch die Versicherten selber mal an die Nase greifen. Nirgends in der Welt gehen Leute öfter zum Arzt als in Deutschland: Vom Baby bis zum Greis jeder statistisch gut 18-mal im Jahr. Deshalb ist auch interessant, dass die Kosten für Prävention kaum gestiegen sind: 2004 gaben die Kassen dafür 2,4 Milliarden aus, 2008 gar 2,48 Milliarden.