Nach einer Knieverletzung muss es manchmal schnell gehen – ein Grund für Patienten, sich operieren zu lassen. Doch heute empfehlen viele Ärzte, erst einmal einen Versuch mit konventioneller Behandlung zu machen. Die OP birgt nämlich Risiken.
Stuttgart - Verdammt der Meniskus“, ein geschwollenes Knie, Schmerzen beim Bewegen – Clemens Rüdiger ahnte schnell, dass der Sturz beim Skilanglauf nicht folgenlos bleiben würde. „Meniskusschaden“ verriet kurz danach das Bild des Kernspintomografen. Eine der beiden halbmondförmigen Knorpelscheiben, die im Knie Erschütterungen abpuffern und die Gelenkflächen auf Ideallinie halten, war eingerissen. Kniegelenkspiegelung, Arthroskopie lautete die Empfehlung des Orthopäden, der den 67-jährigen Allgemeinmediziner behandelte.
Das war keine gute Idee. Spätestens seit 2002 sollte man mit derartigen Therapievorschlägen gegenüber gut informierten Kollegen vorsichtig sein. Die könnten sich wie der Betroffene, den wir hier Clemens Rüdiger nennen, an eine Studie erinnern, die damals viel Furore machte: Vor elf Jahren wollte der amerikanische Orthopäde Bruce Moseley wissen, wie er Patienten mit verschlissenen, arthrotischen Gelenken am besten helfen könnte. Zu seiner Überraschung musste er feststellen, dass es keinen Unterschied gab, ob er die Knie seiner Probanden spiegelte oder mit ein paar Hautschnitten und viel chirurgischem Tamtam nur vorgab zu operieren – den Patienten ging es anschließend gleich gut, wie er in der Fachzeitschrift „New England Journal of Medicine“ (NEJM) berichtete. Er würde bei seinen verbeulten Knien keine Arthroskopie machen lassen, verriet wenig später kein Geringerer als William Tipton, einst führendes Mitglied der Akademie der amerikanischen Orthopäden, dem „Spiegel“. „Ich weiß ja, dass sie nichts bringt.“
„Das Thema ist mir zu heiß“
Moseley selbst ist seine Neugier nicht gut bekommen: Seine orthopädischen Kollegen, so erzählte er im Rückblick, hätten ihre „Truppen gesammelt“ und versucht, seine Arbeit so weit wie möglich zu diskreditieren. Zu vielen hatte er auf die Füße getreten; die Arthroskopie ist sehr lukrativ. 500 bis 1000 Euro lassen sich, alles zusammengenommen, in Deutschland mit einer arthroskopischen Meniskusoperation verdienen. Da lässt man sich ungern das Geschäft verderben. Ähnliches gilt auch noch heute: „Kniegelenksspiegelung“, beantwortet ein hochrangiger Orthopäde die Journalisten-Anfrage, „das Thema ist mir zu heiß, darüber will ich lieber nicht mit der Presse reden.“ Vier von zehn Arthroskopien werden, so hat vor Kurzem eine interne Stichprobenprüfung der Ärzteschaft ergeben, mit „erheblichen“ oder „schwerwiegenden“ Mängeln durchgeführt – entweder weil der Patient diesen Eingriff eigentlich gar nicht bräuchte, oder weil die Operation schlecht ausgeführt wird.
Dabei hat sich bei namhaften Fachleuten längst die Erkenntnis durchgesetzt: in einem Großteil der Fälle, wenn arthroskopisch nur in ein schmerzendes Gelenk hineingeguckt oder einem verschlissenen Knie Erleichterung verschafft werden soll, droht die Operation mehr zu schaden, als zu nutzen. Die sogenannte Gelenktoilette, die Reinigung eines arthrotischen Kniegelenks samt Glätten des Knorpels, könne man vergessen, sagt zum Beispiel Norbert Südkamp, Chef der Unfallchirurgie und Orthopädie der Uniklinik Freiburg. „Da stehen Aufwand, Risiko und der kurzfristige Nutzen nicht im richtigen Verhältnis.“ Und angesichts der hohen Qualität moderner Kernspinaufnahmen sei in der Regel auch der rein diagnostische Blick ins Gelenk überflüssig. Zwei Einschätzungen, die in ähnlicher Form auch von einem Gremium hochrangiger Orthopäden geäußert wurden, das sich im offiziellen Auftrag um qualitätssichernde Vorgaben bemüht.
Zweifel am Sinn der OP bei älteren Menschen
Sollten sich diese Erkenntnisse auch in Kliniken und Praxen durchsetzen, bliebe den Ärzten, die Arthroskopien durchführen, als Verdienstmöglichkeit im größeren Maßstab eigentlich nur noch die Behandlung von Meniskusschäden übrig. Handelt es sich dabei um akute Verletzungen bei jüngeren Leuten, ist man sich einig: Bei einem Riss im Knorpelring muss das Meniskusgewebe um die Verletzung herum arthroskopisch entfernt werden. Sonst droht sich der Riss zu vergrößern. Spätestens seit 2008 gibt es allerdings erhebliche Zweifel, ob dies auch für ältere Semester gilt. Denn von Mitte vierzig, Anfang fünfzig an seien Verschleißerscheinungen im Kniegelenk, so Südkamp, der Normalfall.
Mit zunehmendem Alter schwindet nicht nur der Gelenkknorpel, auch die Menisken werden brüchiger. Jeder dritte Fünfzigjährige, so bewiesen vor fünf Jahren Wissenschaftler, hat Risse in den Knorpelscheiben. Und das Erstaunliche ist: mehr als die Hälfte der Menschen bemerkt diesen Schaden gar nicht. „Das spricht dafür“, sagt der Orthopäde Johannes Giehl, Leiter des Kompetenz-Centrums Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement, das den Medizinischen Dienst der Krankenkassen berät, „dass ein Meniskusschaden in dieser Altersgruppe nicht unbedingt operationsbedürftig ist“. Ein symptomloser Riss sei kein Grund für eine OP. Denn: „Wenn das Knie nicht klemmt, schmerzt oder anschwillt, sind eigentlich keine Spätfolgen zu befürchten“, erklärt Bernd Kladny, orthopädischer Chefarzt der Fachklinik Herzogenaurach.
Erst ein Versuch mit Physiotherapie
Aber womöglich lässt sich selbst bei einem schmerzenden Knie eine Gelenkspiegelung vermeiden. Dafür spricht eine Studie des US-amerikanischen Orthopäden Jeffrey N. Katz, die aktuell im NEJM erschienen ist. In ihr wurden 351 Meniskusverletzte jenseits der 45 mit ersten Arthrosezeichen entweder arthroskopisch oder nur physiotherapeutisch behandelt. Das Ergebnis: nach sechs Monaten waren die Beschwerden in beiden Gruppen auf dem gleichen Niveau, dasselbe galt auch nach einem Jahr. Dies lege nahe, heißt es in einem begleitenden Kommentar, dass eine Operation nur für diejenigen Patienten infrage kommt, deren Beschwerden sich durch eine vorhergehende konservative Therapie nicht verbessern. Auch amerikanische Leitlinien empfehlen, vor einem Eingriff erst sechs Wochen nicht operativ zu behandeln und abzuwarten, sagt Giehl. „Bei mir persönlich würde ich wohl zunächst den konservativen Weg beschreiten“, meint Kladny.
Vorausgesetzt, man hat die Geduld dazu. Denn gelegentlich seien es auch die Patienten, so der Arzt, die auf ein operatives Vorgehen dringen. „Eine konservative Therapie kostet Zeit. Die will und kann sich nicht jeder nehmen.“ Clemens Rüdiger hat es getan. „Ich radle, ich fahre Ski, ich walke, ich bin topfit“, sagt er begeistert. Kann man mehr verlangen?
Risiken der Arthroskopie
Komplikationen
Ungefähr 500 000 Arthroskopien werden jedes Jahr in Deutschland durchgeführt. Das bleibt nicht folgenlos. Laut Studien muss im schlimmsten Fall jeder 200. Patient mit einer Infektion des Knies rechnen – die ihn schnell das ganze Gelenk kosten kann. Bei etwa jedem 300. Patienten bildet sich nach einer Kniegelenksspiegelung ein Blutpfropf in den Venen, eine Thrombose, bei rund jedem Tausendsten kommt es zur lebensgefährlichen Lungenembolie. Statistisch gesehen werden damit – besondere Pechvögel außer Acht gelassen – jedes Jahr 4700 arthroskopierte Deutsche Opfer schwerer Komplikationen.
Konservativ
Derartige Nebenwirkungen sind bei einer konservativen Behandlung mit Physiotherapie, Schuhranderhöhung zur Meniskusentlastung und Schmerzmedikamenten nicht zu befürchten. Hinzu kommt: nicht nur ein schmerzender Meniskusriss, auch das chirurgische Entfernen von Meniskusgewebe selbst erhöht die Verschleißwahrscheinlichkeit.
Spätfolgen
Nimmt man alle Eingriffe zusammen, so leiden später vier von zehn Gespiegelten unter einer Arthrose im operierten Knie. Weil inzwischen vorsichtiger reseziert wird, dürften die Zahlen heute aber niedriger liegen.