Die Krankenkassen sagen, es werde zu viel am Rücken operiert. Doch für viele Ärzte – und auch für viele Patienten – sind langwierige konservative Behandlungsmethoden wie Krankengymnastik nicht sehr attraktiv.
Stuttgart - Die Anzahl der operativen Eingriffe an der Wirbelsäule ist von 2005 bis 2010 um 118 Prozent gestiegen, hat sich also mehr als verdoppelt. Das ist das Ergebnis einer Untersuchung, die von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) zusammen mit der AOK-Krankenkasse an 1,8 Millionen stationär im Krankenhaus behandelten AOK-versicherten Patienten durchgeführt wurde. Veröffentlicht wurden die Zahlen kürzlich im „Krankenhaus-Report 2013“ (die StZ berichtete). Die Reaktionen der Politik ließen nicht lange auf sich warten: Der Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr wandte sich entschieden gegen medizinisch nicht notwendige Operationen. „Das wollen wir nicht zulassen“, ließ er gegenüber der Presse verlauten.
Besonders deutlich nahmen mit einem Plus von 279 Prozent Maßnahmen zur Entlastung des Wirbelkanals zu, die knöcherne Dekompression. Danach folgten mit einer 186-prozentigen Steigerung die operative Wiedereinrichtung verschobener Wirbel (Reposition) sowie mit „nur“ 55 Prozent die Ausräumung von Bandscheibengewebe (Exzision). Dafür war letztere Operation mit 80 557 Fällen im Jahr 2010 besonders häufig. Gestiegen ist auch die Zahl der AOK-Patienten, die sich Wirbelkörper ersetzen ließen: von bundesweit 2303 im Jahr 2005 auf 3079 im Jahr 2010. Interessanterweise ergab die Untersuchung starke Unterschiede zwischen Bundesländern und Regionen. Besonders „operationsfreudig“ sind offenbar die Chirurgen in Schleswig-Holstein, Bayern und Hessen. Baden-Württemberg liegt im Mittelfeld.
„Erhebliches Gesundheitsrisiko“
„Dieses Ergebnis kann einer wissenschaftlichen Fachgesellschaft nicht gleichgültig sein“, kommentierte Fritz Uwe Niethard, der Generalsekretär der DGOOC, die Aussagen der Studie. Denn jede Operation sei auch ein „erhebliches Gesundheitsrisiko für den einzelnen Patienten“. Daher verfolge die Fachgesellschaft auch das Ziel, mit einem neuen Zertifizierungsverfahren namens Endocert die Qualitätsstandards für Eingriffe zu erhöhen, bei denen künstliche Gelenke und andere Implantate (Endoprothesen) eingepflanzt werden. Bei Kliniken, die nach diesem Standard zertifiziert sind, muss der Hauptoperateur jährlich mindestens 50 endoprothetische Eingriffe durchführen.
Wichtig ist für die DGOOC außerdem, dass für die laut Niethard „großen und teuren medizinischen Bereiche wie Wirbelsäulenoperationen und Endoprothetik“ konservative und operative Behandlungsmöglichkeiten gleichrangig angeboten werden. Zur konservativen Therapie gehören Salben, Schmerzmittel und entzündungshemmende Medikamente, die beispielsweise in Form von Kortisonspritzen verabreicht werden können. Wichtig sind auch Wärme- und Kälteanwendungen sowie Massagen und natürlich Physiotherapie, also Bewegungsübungen und Muskeltraining. Im Einzelfall können weitere Maßnahmen hinzukommen, etwa Elektrotherapie zur Lösung verspannter Muskeln. Auch Akupunktur und – möglicherweise damit verbunden – Therapiegespräche über Schmerzen und Beschwerden können dazu beitragen, die Probleme zu lindern und den Umgang mit ihnen zu erleichtern.
Konservative Therapie aufwerten
Doch der Ansatz „zuerst konservative Therapie, dann Operation“ scheint vielerorts ein frommer Wunsch zu sein. Um die beiden Therapieformen gleichrangig anbieten zu können, bedürfe es einer „Aufwertung der konservativen Therapie“, fordert Niethard. Das aber setze ein besseres Zusammenspiel zwischen ambulanten und stationären Behandlungseinrichtungen voraus. Oft genug ist für niedergelassene Orthopäden die Versuchung groß, leidenden Patienten eine Operation zu empfehlen – nach dem Motto: „schnell in die Klinik, schnell operiert, schnell wieder raus“.
So scheint es an diesem Zusammenspiel vielerorts zu hapern: Gerade dort, wo es wenig ambulant tätige Orthopäden gibt, finden offenbar besonders viele Operationen statt. Zudem ist es wohl gar nicht so einfach, eingefleischte Operateure vom Wert konservativer Therapien zu überzeugen. Dazu trage sicherlich auch bei, dass diese Behandlungsmöglichkeiten in der Ausbildung nicht gelehrt würden, meint Joachim Mallwitz. Generell vertritt der Hamburger Orthopäde die Meinung, dass in Deutschland zu oft und zu schnell an der Wirbelsäule operiert werde. Diese Position vertrat er kürzlich auch beim bundesdeutschen Wirbelsäulenkongress in Stuttgart bei der Diskussionsveranstaltung „Lumbaler Bandscheibenvorfall! Früh oder spät operieren?“.
Operation sorgfältig abwägen
Wenn bei diesem Vorfall in der Lendenwirbelgegend durch Quetschungen die Gefahr schwerer Nervenschäden besteht und sich Probleme mit den Schließmuskeln von Blase und Darm abzeichnen, dann hält auch Mallwitz eine umgehende Operation für sinnvoll. Oft sei jedoch die Ausgangslage nicht so klar, etwa wenn zwar der Rücken heftig schmerzt, die Beine aber keine Probleme bereiten. Dann sollten seiner Meinung nach zunächst alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Und erst wenn diese versagen und auch die Schmerzen mit Medikamenten nicht mehr ausreichend gedämpft werden können, sei „eine Rückenoperation zu diskutieren“. Allerdings müssten die Schmerzen ganz wesentlich auf deutliche strukturelle Veränderungen in der Wirbelsäule zurückzuführen sein, etwa auf eine Skoliose, also eine Wirbelsäulenverkrümmung.
Das Vertrauen, das Mallwitz in konservative Therapien setzt, rührt auch von seinem Wissen und seinem beruflichen Werdegang her: Vor seinem Medizinstudium war er Physiotherapeut. Daher hat seine Empfehlung an diejenigen Kollegen, die schnell zum Messer greifen, durchaus Gewicht – nämlich „sich mehr Mühe zu geben, mit den Physiotherapeuten ins Gespräch zu kommen und zusammenzuarbeiten“.