Wie soll man psychisch kranke Menschen behandeln, die keine Medikamente schlucken wollen? Unter Fachleuten ist eine heftige Diskussion um die rechtlichen und medizinischen Folgen entbrannt.
Stuttgart - Im Juli hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden, dass ein psychisch kranker Mensch nicht zur medikamentösen Behandlung gezwungen werden darf. Damit ist das Gericht zwei Urteilen des Bundesverfassungsgerichts aus dem Vorjahr gefolgt, das die Behandlung von Strafgefangenen in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz für verfassungswidrig erklärt hatte. Seitdem tobt ein Streit bei Ärzten und Patientenvertretern, der bis in die Politik schwappt: Als der Rechtsausschuss der Bundesregierung im November per Eilverfahren eine neue Gesetzesgrundlage für die Zwangsbehandlung schaffen wollte, hagelte es Proteste: Kritiker fordern mehr Bedenk- und Debattenzeit für eine solch weit reichende Entscheidung.
Von der neuen Lage sind rund 50 000 Menschen betroffen, schätzt die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Dazu zählen vor allem Personen, die an Demenz, Schizophrenie oder schweren Psychosen leiden, aber auch Schlaganfallopfer und geistig Behinderte. Das Behandlungsverbot führe zu unhaltbaren Situationen und erheblichem Mehraufwand bei der Betreuung, beklagt die DGPPN. Daher müsse schnellstmöglich eine gesetzliche Neuregelung her, um die Zwangsmedikation auf rechtlich tragfähige Füße zu stellen. Auch der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller (CSU), schließt sich der Forderung nach einer „zeitnahen gesetzlichen Neuregelung“ an.
Patientenverband reagiert empört
„Empört“ ist dagegen Matthias Seibt, Vorstand des Bundesverbands der Psychiatrie-Erfahrenen. Sein Verband bemängelt fehlende Standards und bekämpft jegliche Zwangsbehandlung in der Psychiatrie. „Es gibt keinen Standard, ab wann zwangsbehandelt werden darf“, sagt Seibt. So habe um 1900 der Studierwunsch einer jungen Frau aus der Oberschicht als Grund für eine Psychiatrisierung gegolten, und bis 1970 habe man Homosexualität als psychische Krankheit betrachtet. Seibt verweist zudem auf die „massive Schädlichkeit der Neuroleptika“ hin, weshalb Personen die Behandlung mit ihnen auch „so oft aufgezwungen werden muss“.
Vor allem pflegebedürftige Senioren werden damit gern ruhig gestellt. Rund 40 Prozent der Demenzkranken in Altenheimen bekämen Neuroleptika, berichtet der Bremer Arzneimittelanwendungsforscher Gerd Glaeske. „Internationale Studien zeigen aber, dass die Hälfte von ihnen auch ohne Medikamente auskäme. Sie müssten dann allerdings intensiver betreut werden, und dafür sind die Personaldecken vieler Kliniken und Heime zu dünn.“
Zu knappe Finanzierung
An der zu knapp bemessenen Finanzierung setzt auch die Kritik von Martin Zinkler an. Der Chefarzt der Klinik für Psychiatrie am Klinikum Heidenheim bewertet das Aus für die Zwangsbehandlung positiv und distanziert sich damit von seinem Fachverband. In einem Brief an Bundesjustizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger (FDP) schildert er seine – auch für ihn überraschenden – Erfahrungen mit der seit einem Jahr geltenden Rechtsregelung ohne Zwangsmedikation in Baden-Württemberg. Bei den 1200 Aufnahmen pro Jahr in seinem Haus habe es bisher „keine nachteilige Situation“ gegeben. Im Gegenteil: „Wir sagen unseren zwangsweise eingewiesenen Patienten, dass sie nicht gegen ihren Willen medikamentös behandelt werden, und das nimmt der Unterbringung schon einen Teil der Bedrohung.“ Allerdings blieben die Patienten so länger stationär in Behandlung als dies bei einer erzwungenen medikamentösen Behandlung der Fall gewesen wäre. Deshalb warnt Zinkler auch vor der Umsetzung eines neuen Entgeldkatalogs, an dem das Bundesgesundheitsministerium bastelt. Danach würden Kliniken mit kürzeren Aufenthaltsdauern ihrer Patienten finanziell bevorzugt. Das setze „falsche finanzielle Anreize für eine rasche Zwangsbehandlung“, kritisiert der Arzt.
Auch die Teilnehmer des Betreuungsgerichtstages im November im brandenburgischen Erkner zeigten wenig Verständnis für die „behauptete Eilbedürftigkeit“ der Gesetzesänderung und warnten vor einem Eilverfahren. Notwendig sei vielmehr eine breite Diskussion mit Betroffenen, Angehörigen, Fachverbänden und beteiligten Berufsgruppen. Das letzte halbe Jahr habe „keine bedrohliche Entwicklung“ von Patienten in der Psychiatrie gezeigt. Vielmehr würden jetzt andere therapeutische Wege erfolgreich beschritten. Zudem seien ärztliche Notmaßnahmen weiterhin möglich.
„Fatale Auswirkungen“
Von „fatalen Auswirkungen“ berichtet hingegen Rainer-Uwe Burdinski, der stellvertretende Leiter der Betheler Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bielefeld. Das Klima auf der Station habe sich „total verändert“, die Anspannung der Mitarbeiter sei groß, die Aggressivität der Patienten steige. „Mitarbeiter werden genötigt und geschlagen. Uneinsichtige Patienten müssen wir jetzt im kranken Zustand entlassen“, klagt Burdinski.
Unterstützt wird er von Sabine Müller, Medizinethikerin an der Berliner Charité. Sie bezeichnet die gegenwärtige Lage ebenfalls als „unhaltbar“. „Dies führt zu Dilemmata für Ärzte und Patienten. Wenn lebensnotwendige Behandlungen bei demenzkranken Patienten gegen deren Willen verboten sind: Soll man einen Herzkranken denn erst behandeln, wenn er schon einen Herzinfarkt hat?“ Müller plädiert „dringend“ für eine neue Gesetzeslage. Dabei könnte man dann nach Medikamenten differenzieren und solche mit starken Nebenwirkungen besonders sorgfältig betrachten, meint sie. „Wichtig wäre natürlich, dass immer ein Gericht über die Zwangsbehandlung von betreuten Menschen entscheidet, nicht nur der Betreuer.“
Viele willige Patienten
Für Christoph Jonas Tolzin, den Leiter des Kompetenzzentrums Psychiatrie/Psychotherapie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ist die heftige Kritik an den Folgen des BGH-Urteils nicht nachvollziehbar. Es handle sich „gar nicht um ein solch massives Problem, wie da jetzt behauptet wird“. Viele psychiatrische Patienten seien ohnehin willig, sich behandeln zu lassen, gibt er zu bedenken. Schizophrene und manische Patienten kenne man überdies meist so gut, dass eine vertrauliche Verbindung zustande komme. Dabei sei die Erfahrung des Arztes entscheidend.
Positiv ist für Tolzin auch, dass nun falsche Anreize für die Heime wegfallen: Ärzte können in Alten- und Behindertenheimen „nicht mehr einfach die Versichertenkarten der Patienten einsammeln und rasch ein paar Tropfen oder Tabletten verschreiben, um die Patienten ruhig zu stellen“. Die Selbstbestimmung des Patienten sei schließlich ein hohes Gut.
Behandlung psychischer Krankheiten
Einsicht
Bei zwei bis acht Prozent der stationär in psychiatrischen Fachkliniken befindlichen Patienten ist die Einsicht in Erkrankung und Behandlungsnotwendigkeit laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes reduziert, vorwiegend bei schizophren und bipolar-affektiv Erkrankten.
Kosten
Schizophrenie verursacht hohe Krankheits- und Folgekosten. Je nach Behandlungsart – ambulant oder stationär – schwanken die direkten jährlichen Kosten zwischen 3000 und 41 000 Euro. Die stationäre Verweildauer liegt im Schnitt bei 35 Tagen. Pro Jahr erkranken in Deutschland 15 600 Menschen an Schizophrenie. An der Entstehung sind neurobiologische, psychologische und soziale Faktoren beteiligt.
Medikamente
Viele Patienten scheuen Antipsychotika wegen ihrer teils schweren Nebenwirkungen. Vor allem ältere Mittel ziehen motorische Störungen (Steifigkeit der Glieder, kleinschrittiger Gang, abnorme, unwillkürliche Bewegungen) sowie sexuelle Funktionsstörungen nach sich. Neuere Antipsychotika können für Gewichtszunahmen verantwortlich sein.