Seelisch Kranke müssen in Baden-Württemberg monatelang auf eine Therapie warten. Nun sollen Versicherte der AOK schneller Hilfe bekommen.

Landespolitik: Thomas Breining (tb)

Stuttgart - Wir können jetzt das machen, was für den Patienten notwendig ist", sagt Rolf Wachendorf. Er ist Psychotherapeut, Mitglied des Ärztebündnisses Medi und dort einer der Vordenker, die mit der AOK Baden-Württemberg und der Bosch BKK einen Versorgungsvertrag verhandelt haben. Dieser soll regeln, dass bei ihnen Versicherte, die psychisch erkrankt sind, nicht mehr wochenlang auf eine Therapie warten müssen.

Freilich sehen drei große Verbände, die für sich 90 Prozent der ärztlichen Psychotherapeuten reklamieren, "großen Klärungsbedarf in Bezug auf wichtige Grundfragen" und "raten ihren Mitgliedern deshalb zum gegenwärtigen Zeitpunkt von einer schnellen Einschreibung" in den Vertrag ab. So heißt es in einer zwischen den Landesgruppen des Berufsverbandes der Vertragspsychotherapeuten (BVVP), der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) und der Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten (VAKJP) abgestimmten Einschätzung des Vertrages.

Die Versorgungslage bei psychischen Erkrankungen in Baden-Württemberg ist bedenklich. Auf der einen Seite werden deutlich mehr Patienten - etwa mit Depressionen, Traumatisierungen oder Angststörungen - bei ihrem Hausarzt oder einem Psychotherapeuten vorstellig. Auf der anderen Seite dauert es drei bis vier Monate, bis ein Erkrankter bei seinem Therapeuten einen Gesprächstermin wahrnehmen kann. Sechs bis neun Monate können nach dem Anruf in der Praxis vergehen, bis die Behandlung beginnt, sagt Dietrich Munz, der Präsident der Psychotherapeutenkammer Baden-Württemberg. Das hängt damit zusammen, dass sich auch Psychotherapeuten nicht einfach niederlassen können, sondern die Zahl der Praxen begrenzt ist.

Die Kasse lockt die Ärzte mit höherem Honorar

Da werden die Kranken schon mal ungeduldig und wenden sich hilfesuchend an eine Klinik. Das macht ihren Fall für die Krankenversicherung aber teuer. Oder sie tun nichts, was möglicherweise dazu führt, dass ihr Leiden zu einem chronischen wird. Auch das kann teuer werden.

Vor diesem Hintergrund hat die AOK im Mai vergangenen Jahres das Programm für eine fachärztliche Versorgung im Bereich Neurologie und Psychiatrie ausgeschrieben. Im Juli 2010 erhielt "nach intensiver Prüfung der eingegangenen Angebote" der Ärztebund Medi den Zuschlag der AOK für die Verhandlungen. Das war keine Überraschung. Die AOK hat mit Medi bereits ein Hausarztprogramm und fachärztliche Versorgungsvereinbarungen im Bereich der Kardiologie und der Gastroenterologie getroffen, in denen sich Medi laut AOK "stets als verlässlicher Partner erwiesen" hatte.

Diese sogenannten Selektivverträge eröffnen eine Parallelwelt zum kassenärztlichen Kollektivsystem. Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren sie über Zahlungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen; von dort fließt das Honorar an die Praxen. Ein Selektivvertrag schafft eine Bindung nur zwischen einer bestimmten Kasse - und deren Versicherten - und bestimmten Ärzten. Die in diesem Rahmen behandelten Fälle werden separat verrechnet. Sie fallen aus dem Kassensystem heraus. Konkret werden sie von einer von Medi getragenen Servicegesellschaft abgerechnet, die dafür Gebühren kassiert.

Eine stärkere Bindung an die Kasse

Vom Gesetzgeber gefordert ist eigentlich nur ein Angebot der Krankenkassen für ein Hausarztprogramm. Die fachärztlichen Verträge sind reine Kür. Die AOK Baden-Württemberg ist dabei bundesweiter Vorreiter. Die Kasse lockt die Mediziner mit höheren Honoraren, als sie im Kollektivsystem gezahlt werden. Sie verlangt auf der anderen Seite gewisse Service- und Qualitätsstandards, um die Versicherten davon überzeugen zu können, sich in ein solches Programm einzuschreiben. Wer das tut, muss für mindestens ein Jahr dabei bleiben und kann nur zu Ärzten gehen, die beim Programm mitmachen. Wer sich als Patient jetzt in das Psychotherapieprogramm einschreiben will, muss auch den Hausarztvertrag unterschrieben haben.

Davon verspricht sich die Kasse eine stärkere Bindung ihrer Versicherten an sich. Zudem steuert sie in einem Maße das Versorgungsgeschehen, wie es im Kollektivsystem einer einzelnen Kasse nicht möglich ist. Finanziert werden sollen die höheren Honorare mit Einsparungen bei Ausgaben für Arznei und Krankenhausbehandlung.

Die Sache hat den Haken, dass von dem Programm natürlich nur Versicherte der AOK und der BKK Bosch profitieren. Der Behandler muss einen Anrufer somit fragen, wie er versichert ist, und nicht bei der AOK oder der Bosch BKK versicherte Patienten vertrösten. Diese "Patientenselektion sowie die Tätigkeit als Agent der Kasse für die Einschreibung in die entsprechenden Haus- und Facharztverträge sowie die Versuchung, Patienten gegebenenfalls zu einem Kassenwechsel zu motivieren, sind berufsethisch mehr als zweifelhaft", stellen die Kritiker fest. Sie befürchten "eine tiefgreifende Verunsicherung des Vertrauensverhältnisses".

Die Vertragspartner heben die Fortschritte hervor

"Es ist nicht alles blöd an dem Vertrag", sagt die BVVP-Landesvorsitzende Regine Simon. Doch hätte es keines besonderen Abkommens bedurft, um Verbesserungen für die Erstversorgung zu erreichen. Das hätte man auch in einem Ergänzungsvertrag innerhalb des Kollektivsystems regeln können. "Wer eine Erstversorgung dringend braucht, richtet sich nicht nach der Kassenzugehörigkeit", so Simon. Das grundlegende Problem werde nicht gelöst: "Die Behandlerkapazität wird ja nicht erhöht." Also müsse man mit Engpässen an anderer Stelle der Versorgung rechnen.

Die Vertragspartner heben die Fortschritte hervor. Beim Verdacht auf Depression zum Beispiel könne ein eingetragener Patient nach 14 Tagen einen Ersttermin beim Psychotherapeuten bekommen, "im Notfall auch am gleichen Tag". Mit Ausnahme langwieriger Psychoanalysen entfallen aufwendige Gutachterverfahren, in denen die Kostenübernahme geklärt wird. Zudem sieht das Programm eine höhere Methodenvielfalt vor: Es kann nach Verfahren behandelt werden, die für klassische Kassenfälle nicht zugelassen sind. Die Vertragspartner haben im September ihr Werk unterzeichnet. Jetzt können sich interessierte Behandler und Versicherte einschreiben. Er tritt freilich erst wirklich in Kraft, wenn mindestens 180 Neurologen, 220 Psychiater und 450 Therapeuten oder Ärzte mit Berechtigung zur Psychotherapie "mit regionaler Verteilung" beigetreten sind.

Eine zerstrittene Szene von Heilern

Vertrag Ein Psychotherapeut kann sein Tun nicht wie ein Arzt optimieren und in verschiedenen Sprechzimmern mehrere Patienten behandeln. Er spricht 50 Minuten mit einem Patienten und muss dann noch 20 Minuten Dokumentation und Verwaltung einkalkulieren. Wer 36 Stunden abrechnet, hat 56 Stunden Arbeit. Da kommt es also auf den Stundensatz an. Der neue Vertrag schafft Anreize, die ersten Stunden einer Therapie höher zu vergüten. Dadurch wird es interessant, neue Patienten rasch zu versorgen. Das Programm sieht unterschiedliche Honorarsysteme für Psychotherapeuten, Psychiater und Neurologen vor. Ein Psychotherapeut zum Beispiel soll für die ersten zehn Stunden je 105 Euro bekommen. Bisher waren das 65 Euro. Der Satz sinkt im verlauf der Behandlung auf 82 Euro, während er im Kollektivsystem steigt. Dazu kommen Pauschalen und Zuschläge, etwa für besonders schwere Fälle. Man kann davon ausgehen, dass sich eine durchschnittliche Behandlung über 40 bis 50 Stunden erstreckt.

Verbände Die KV Baden-Württemberg zählt rund 2100 Psychotherapeuten und 800 ärztliche Psychotherapeuten zu ihren Mitglieder – sie behandeln also Kassenpatienten im Kollektivsystem. Die Landespsychotherapeutenkammer hat rund 4000 Mitglieder. Rund zwei Fünftel sind in ihrer eigenen Praxis tätig; knapp ein Drittel in einer Beratungsstelle oder einer Klinik, etwa ein Achtel in beidem. Sie verteilen sich je nach Behandlungsart und Berufsausübung auf unzählige Fachverbände, Fachgesellschaften und Berufsverbände. Die Deutsche Psychotherapeutenvereinigung (DPtV) ist ein solcher Berufsverband, der für die Interessen der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten eintritt. Er hat sich dem Vertrag angeschlossen. Kritisch steht der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (BVVP) dem Abkommen gegenüber, in ihm sind neben den Psychologischen auch Ärztliche Psychotherapeuten organisiert. Das sind die größten Verbände. Kleinere sind die Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), dort sind also die Analytiker versammelt. In der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT) sind die Verhaltenstherapeuten beheimatet. Im Land aktiv ist auch eine dem Ärztebund Medi nahestehende Freie Liste der Psychotherapeuten. Das sind nur wenige von mehr als 30 Vereinigungen, was aber die Zersplitterung der Szene verdeutlicht.