Das deutsche Gesundheitswesen sei sehr teuer und doch ineffektiv. Das müsse sich dringend ändern, fordern drei Experten. Mit einem von ihnen, mit Mark Dominik Alscher, dem Chef des Stuttgarter Robert Bosch Krankenhauses, haben wir gesprochen.
Passend zum Amtsantritt der neuen Bundesregierung ist im Mai in Berlin das Buch „Die Gesundheit der Zukunft“ vorgestellt worden. Geschrieben haben es drei renommierte Autoren: Christian Karagiannidis, Boris Augurzky und Mark Dominik Alscher, der Chef des Stuttgarter Bosch Health Campus. Ihre Message: Das Gesundheitssystem brauche dringend tiefgreifende Reformen. Erstmals nach Jahrzehnten werde es dafür aber nicht mehr Geld geben. Woran liegt das?
Herr Alscher, die Diagnose der Gegenwart, die Sie und ihre Kollegen stellen, ist bitter: Das heutige Gesundheitssystem sei sehr, sehr teuer – und trotzdem sehr ineffektiv.
Das bestehende System wird so zu teuer und kommt deshalb zu einem Ende. Wir haben 2023 dafür insgesamt 12,8 Prozent des Bruttoinlandsprodukts ausgegeben. Für die Infrastruktur sind es 2,5 Prozent, für Innere Sicherheit 1,6 Prozent, für Bildung 9,6 Prozent und für Verteidigung zwei Prozent. Daran sieht man, welche Geldmengen in das Gesundheitssystem fließen. Und trotz der hohen Kosten liegt Deutschland bei der Lebenserwartung in Europa nicht einmal im Mittelfeld. Wir haben mit Abstand die meisten Arztbesuche pro Kopf und Jahr, nämlich 9,4, wir haben im europäischen Vergleich die meisten Krankenhausaufenthalte, 213 auf 1000 Einwohner, und trotzdem kein hohes Maß an Gesundheit.
Sie sagen: Die Lage sei „düster“, es brauche tiefgreifende Reformen.
Wir haben gar nicht mehr die Fachkräfte, um das alte System zu betreiben. Viele Arztsitze sind unbesetzt, viele der praktizierenden Ärzte sind 60 Jahre plus und gehen bald in Rente. Auch die Kosten werden sich nicht mehr abbilden lassen.
Hinter uns lägen „die goldenen Jahrzehnte des Gesundheitswesens“. Hat man die Probleme einfach mit Geld zugeschüttet?
Das ist ein Reflex, den man in der Politik oft findet. Reformen im Gesundheitswesen sind mühsam. Wir haben viele Bereiche in diesem fragmentierten System, die für sich genommen sehr resilient sind, die sich ökonomisieren und starke Abwehrbewegungen zeigen. Dagegen fehlt oft der Mut zu Strukturreformen. Deshalb hat man mit viel Geld den Status quo aufrecht erhalten.
Die Systemtherapie, die Sie vorschlagen, hat Züge einer Rosskur. Sie fordern, die heutige Vollkaskoversicherung müsse mit einer Selbstbeteiligung versehen werden. Bis zu einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens im Jahr bis maximal 661 Euro.
Im Moment ist die Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens umsonst. Es gibt kein Regulativ. Aber ohne Regulation, das sagen die Gesundheitsökonomen, explodieren die Kosten weiter. Eine geringe, sozial verträgliche Selbstbeteiligung kann da ein Regulativ sein.
Und Sie wollen eine stärkere Kosten-Nutzen-Bewertung von Gesundheitsleistungen. Drastisches Beispiel: In der Folge innovativer Therapien erzeugen inzwischen 1,7 Prozent der Patienten 50 Prozent der Kosten für Arzneimittel, 2023 waren das insgesamt 50 Milliarden Euro.
Wir können uns nicht mehr leisten, für jeden alles zu geben, ob sinnvoll oder nicht. Nutzen und Effektivität müssen belegbar sein. Nutzenbelege haben wir auch jetzt schon im System. Aber wir müssen die gesellschaftliche Debatte darüber weiter öffnen. Ein Beispiel aus der Geriatrie und der Palliativmedizin: Wir sehen, wir können nicht mehr heilen, der Patient hat funktionelle Einschränkungen, wir versuchen in dieser Lebensspanne aber maximal viel Lebensqualität zu erreichen. Soll man hier noch eine sehr teure Chemotherapie für einen sechsstelligen Betrag machen, mit der man vielleicht einen Monat Lebenszeit gewinnt?
Viele der vorgebrachten Ideen stehen oder fallen damit, dass die Digitalisierung im Gesundheitswesen stark vorangetrieben wird. So gehöre die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) zu den „Gamechangern“ für eine Erneuerung.
Heute werden oft Untersuchungen mehrfach gemacht, etwa Laboruntersuchung beim Hausarzt und einige Tage davor im Krankenhaus, weil die Daten nicht vorliegen. Hätten wir alle diese Daten immer dort, wo sie gebraucht werden, würden wir uns viele Doppeluntersuchungen sparen und wären viel schneller. Die elektronischen Patientenakte ist der Dreh- und Angelpunkt einer Reform.
Als entscheidend für einen wirklichen Wandel im Gesundheitswesen sehen Sie auch den Einsatz von Künstlicher Intelligenz.
Das Potenzial von KI ist immens. Im Rahmen von Modellprojekten sehen wir, dass Künstliche Intelligenz aus vorhandenen, oft fragmentierten Dokumenten Information extrahieren, diese strukturieren und aufbereiten kann, und das schnell und präzise. Was das alleine an ärztlicher Arbeitszeit spart, ist enorm. Aber KI braucht möglichst viele Daten zum Training. Auch das spricht für die schnelle Füllung der elektronischen Patientenakte.
Beim Thema Ausbildung fordern sie dringend ein Zurück zur Generalistik. Die inzwischen zu weit gehende Spezialisierung führe etwa zu Überdiagnostik und Übertherapie.
Wir haben derzeit eine unregulierte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Und der Spezialist sucht häufig nur in seinem Fach nach Krankheitsursachen. Wir brauchen aber eine Art Vorklärung und Weichenstellung, wen und was man im Gesundheitswesen aufsucht. Diese könnte über einen Primärarzt erfolgen. Heute gehen die Menschen oft gezielt auf einen Spezialisten zu, der macht seine Arbeit, dann kommt der nächste Spezialist . . . So kommt es zu einer intensiven und teuren Mehrfachinanspruchnahme.
Sie sind für die Einführung eines Primärarztsystems. Das klingt sehr nach der von der AOK Baden-Württemberg schon vor Jahren forcierten und 2008 eingeführten hausarztzentrierten Versorgung.
Das könnte der richtige Weg sein. Dass ein Hausarzt zunächst aufgesucht werden muss, dass dieser nach einer Ersteinschätzung die weitere Inanspruchnahme von medizinischen Ressourcen plant. Das praktizieren die Kassen zum Teil schon. Das müsste man noch in größerer Breite umsetzen.
Sie plädieren für eine Ausweitung der Landarztquote bei der Vergaben von Medizinstudienplätzen, wie das Baden-Württemberg seit Kurzem für einen kleinen Teil der Plätze praktiziert. So kommen teuer ausgebildete Ärzte auch dort an, wo man sie dringend braucht, in den Hausarztpraxen und da vor allem auf dem Land, wo der Mangel besonders groß ist, und nicht vor allem im Krankenhaus oder gar in der Industrie. Der Mangel an Hausärzten und Kinderärzten wächst drastisch.
Wir müssen die medizinische Versorgung auch in der Fläche weiter gewährleisten. Wir müssen Anreize setzen, sonst werden wir im ländlichen Raum zu wenige Ärzte haben. Alles, was dem entgegenwirkt, ist gut für die Versorgung. Persönlich finde ich, man sollte den Menschen auch nicht zu viele Vorschriften machen. Sie müssen etwas davon haben, wenn sie sich darauf einlassen.
Zum Beispiel eine bessere Vergütung der sprechenden Medizin im Vergleich zur fachärztlichen Tätigkeit?
Ja, im Moment lohnt es sich für einen Arzt deutlich mehr, sich zu spezialisieren und Facharzt zu werden.
Brisant ist auch die Forderung, dass man die nur in Deutschland bestehende hohe Mauer zwischen den Sektoren, also zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich, einreißen sollte. Krankenhäuser sollten eine Lizenz für ambulante Leistungen erhalten. Sie plädieren für einen „Wettbewerb zwischen dem ambulanten und dem klinischen Sektor“.
Wir haben nicht mehr die ausreichende Zahl von Fachkräften, nicht bei den Ärzten und auch nicht beim Pflegepersonal und bei den MFAs, den Medizinischen Fachangestellten, um das bisherige System mit zwei Sektoren zu betreiben. Das ist wie in einer Firma. Wenn die Abteilungen mit ihrer Logik für sich nicht mehr funktionieren, versuche ich, sie zusammenzuführen, damit ich die Dienstleistung weiter erbringen kann. Auch die getrennten Budgets muss man langfristig zusammenführen.
Was hätte der ambulante Bereich davon?
Er kann Leistungen, die heute stationär erbracht werden, übernehmen. Man geht davon, dass etwa 20 Prozent der stationären Eingriffe auch ambulant gemacht werden können. Das kann ein Gewinn bedeuten für den niedergelassenen Bereich. Das ist ein dickes Brett. Aber langfristig werden wir nicht darum herumkommen.
Im ambulanten Bereich wird die Entwicklung zu größeren Einheiten führen: Fachkräftemangel, weniger Arztzeit, mehr ambulantes Operieren. Sie sprechen sich etwa für die Bildung von Polikliniken aus, wie man sie aus der früheren DDR gekannt hat.
Die jungen Kolleginnen und Kollegen sind immer weniger bereit, sich in das unternehmerische Risiko einer Einzelpraxis zu begeben. Die bevorzugte Anstellungsform ist derzeit das Medizinische Versorgungszentrum. Man will lieber in einer größeren Einheit seine Lebenszeit nach eigenen Ideen organisieren, auch mit Teilzeit und Elternzeit. Angepasst an diese Realität müssen wir im ambulanten Bereich mit neuen Versorgungsstrukturen rechnen. Das können Polikliniken sein, es gibt auch moderne Konzepte des Hausarztverbandes oder die im Bosch Health Campus entwickelten PORT-Zentren mit stationären Anteilen, ambulanten ärztlichen Angeboten und weiteren medizinischen und kommunalen Gesundheitsdienstleistungen.
Sie sehen auch eine wichtigere Rolle für den öffentlichen Gesundheitssektor.
Der öffentliche Gesundheitsdienst muss die Gesunderhaltung der Bevölkerung in den Fokus nehmen. Prävention wird ein immer wichtigerer Faktor werden. Mit einer guten Prävention können wir viele chronischen Erkrankungen, die einen Großteil der Kosten im heutigen System ausmachen, vermindern. Haupttreiber sind Bluthochdruck, Diabetes und Bewegungsmangel. Die kann man durch sogenannte Lifestylemodifikation zu einem beträchtlichen Teil positiv beeinflussen, was Folgeerkrankungen, vor allem Herz-Kreislauf-Erkrankungen, deutlich reduziert. Da geht es um immense volkswirtschaftliche Kosten.
Christian Karagiannidis
ist Facharzt für Innere Medizin, Pneumologie und Intensivmedizin. 2021 wurde er als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) in den Corona-Expertenrat der Bundesregierung berufen, 2024 in das Nachfolgegremium, den Expertenrat Gesundheit und Resilienz. Karagiannidis ist Mitglied der Regierungskommission „Krankenhaus“. Er hat eine Professur an der Universität Witten/Herdecke.
Boris Augurzky
ist Gesundheitsökonom und gesundheitspolitischer Sprecher des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) in Essen. Seit 2007 ist er Geschäftsführender Gesellschafter der Institute for Health Care Business GmbH, er ist auch Geschäftsführer der Rhön-Stiftung. Augurzky war ebenfalls Mitglied des Expertenbeirats Corona-Hilfen im Bundesgesundheitsministerium, auch er ist Mitglied der Regierungskommission „Krankenhaus“. Augurzky hat eine Professor an der Universität Duisburg-Essen.
Mark Dominik Alscher
ist Geschäftsführer des Bosch Health Campus in Stuttgart, unter dessen Dach alle Einrichtungen und Aktivitäten der Robert-Bosch-Stiftung im Bereich Gesundheit zusammengefasst sind. Dazu gehört auch das Robert-Bosch-Krankenhaus, dessen Medizinischer Geschäftsführer Alscher seit 2016 ist, sowie die Robert-Bosch-Gesellschaft für Medizinische Forschung. Alscher ist Internist und Professor an der Universität Tübingen.
