Durch Medikationsfehler kommt es Schätzungen zufolge zu 12 000 bis 24 000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland. Auch die Überforderung der Pflegekräfte spielt eine Rolle.

Göppingen - Nach den beiden Todesfällen durch Medikationsfehler in der Klinik Am Eichert in Göppingen stehen die Ermittlungen erst am Anfang. Vorschnelle Schlüsse verbieten sich also. Durch die Klinik wurde bisher bestätigt, dass insgesamt sieben Patienten falsche Infusionen erhalten haben. Statt Kochsalzlösungen sollen ihnen Betäubungsmittel verabreicht worden sein. Gegen die Pflegekraft, die die Infusionen verwechselt haben soll, wird wegen fahrlässiger Tötung und fahrlässiger Körperverletzung ermittelt.

Medikationsfehler gehören zu den klassischen Behandlungsfehlern im Medizinbetrieb. Experten gehen davon aus, dass sie für 30 bis 60 Prozent der sogenannten unerwünschten Arzneimittelereignisse (UAE) im Medizinbetrieb verantwortlich sind. Etwa ein Prozent der Medikationsfehler führen demnach zu schwerwiegenden UAE. Insgesamt kommt es dadurch zu schätzungsweise 12 000 bis 24 000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland.

Häufige Medikationsfehler sind falsche Dosierung, falsche Anwendung und Verwechslung von Medikamenten, beispielsweise aufgrund von ähnlichen Verpackungen. In der stationären Versorgung gehören solche Fehler zu den wichtigsten Qualitätsmängeln. Als besonders anfällig gelten die Schnittstellen im Klinikbetrieb. Beim Schichtwechsel des Personals sowie bei Verlegungen von Patienten sind zahlreiche Informationen zu übergeben und zu bewerten. Wenn die Arbeitsabläufe nicht stimmen oder Mitarbeiter nicht ausreichend qualifiziert sind, kann es für Patienten brenzlig werden.

Personalschlüssel spielt eine Rolle

Eine Rolle spielt auch die allgemeine Personalsituation an den Kliniken. Pflegekräfte klagen seit Jahren darüber, dass sie sich überfordert fühlen. In deutschen Kliniken hat eine Kraft durchschnittlich 13 Patienten zu versorgen, in Nachtdiensten können es doppelt so viele sein. Gefährliche Pflege sei unter solchen Bedingungen programmiert, warnen Fachleute. Zum Vergleich: In den Niederlanden und der Schweiz ist eine Pflegekraft für fünf bis sechs Patienten zuständig.

Immer mehr Kliniken setzten zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit inzwischen digitale Unit-Dose-Systeme ein. Dabei werden alle Arzneimittel durch die Klinikapotheke patientenindividuell zusammengestellt, verpackt und etikettiert und danach direkt an die Stationen geliefert. Übertragungs- und Lesefehler, aber auch Fehler bei der Zusammenstellung der Medikamente auf den einzelnen Stationen werden so vermieden, erklärt das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS).