Welches Krankenhaus darf wie viel Gramm Mensch behandeln? Und wie verfrüht muss ein Frühchen sein, um in ein großes Zentrum mit erfahrenen Spezialisten verlegt zu werden? Welche Folgen die Mindestmengenregelung für die Frühchen-Versorgung für kleinere Kliniken hat.
Minni ist eine Kämpferin. In die Höhe streckt sie ihr Ärmchen, das gerade mal so dick ist wie der Finger der Pflegerin, die ihre Zugänge kontrolliert. Sie spreizt ihre winzigen Zehen und zieht das Beinchen an. 480 Gramm ist das Mädchen leicht, das Anfang Juni in der 24. Schwangerschaftswoche per Notkaiserschnitt auf die Welt gebracht werden musste. Und ihre Chancen stehen gut, sagt Peter Freisinger, Neonatologe und Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Kreiskliniken Reutlingen.
Neun weitere Plätze bietet die Neugeborenen-Intensivstation des Perinatalzentrums der Reutlinger Klinik, das seit 2004 besteht. Jedes Jahr werden hier rund 2300 Neugeborene versorgt, knapp ein bis zwei Prozent von ihnen wiegen weniger als 1250 Gramm. „Wir können behaupten, dass wir die Erfahrung und das Wissen haben, um diesen Kindern die bestmöglichen Überlebenschancen zu bieten“, sagt Freisinger.
Der Chefarzt lässt sich nicht ohne Grund im Klinikalltag über die Schulter schauen: In wenigen Monaten könnte es soweit sein, dass sein Perinatalzentrum für extreme Frühchen wie Minni kein Bettchen mehr anbieten kann. Hintergrund ist eine Änderung der Mindestmengenregelung, die der gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten, Kliniken und Krankenkassen (G-BA) beschlossen hat. Demnach müssen Kinderkliniken in ganz Deutschland von 2024 an pro Jahr mindestens 25 Frühgeborene unter 1250 Gramm Geburtsgewicht behandeln, um auch weiter die Versorgung der extremen Frühchen von den Krankenkassen bezahlt zu bekommen.
Bislang lag die Mindestmenge bei 14 Frühgeborenen pro Jahr, in diesem Jahr gilt eine Übergangsregelung von 20. In Reutlingen waren es im Jahr 2021 genau 21 Neugeborene unter 1250 Gramm, die in der Neonatologie versorgt worden sind. Mehr werden es auch in diesem Jahr nicht werden, weshalb Freisinger klar sagt: „Wir würden die Zulassung für die medizinische Versorgung extremer Frühchen verlieren.“ So wird es nach einer Analyse des Verbands leitender Kinder- und Jugendärzte Baden-Württemberg auch knapp 40 Prozent aller Kinderkliniken im Land ergehen. Bislang gibt es im Südwesten 21 Perinatalzentren, die der höchsten Versorgungsstufe Level 1 zugeordnet sind. Dort können auch besonders früh geborene Kinder versorgt werden. Bleibt es bei der neuen Mindestmenge, würde das bedeuten, dass elf der 21 Kliniken diese nicht mehr versorgen dürften.
Mindestmengen spielen im Gesundheitswesen eine wichtige Rolle. Eine Ärztin oder ein Arzt, der bestimmte Eingriffe sehr oft vornimmt, gilt gemeinhin als Expertin oder Experte – gemäß dem Satz „Übung macht den Meister“. Durch Studien belegt ist dieser Zusammenhang für viele Eingriffe – etwa in der Onkologie: So ist die Sterblichkeit von Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs in zertifizierten Zentren um 25 Prozent niedriger als in anderen Häusern.
Ob dieser Maßstab auch auf die Versorgung von Frühgeborenen übertragen werden kann, wird seit mehr als 20 Jahren diskutiert: Im Jahr 2010 hatte schon der G-BA die Mindestmenge auf 30 Behandlungen pro Jahr festsetzen wollen. Dagegen hatten Krankenhäuser vor dem Bundessozialgericht geklagt und Recht bekommen: Für diese Zahl fehlt es nach Auffassung der Richter an Datenmaterial, das den Nutzen eindeutig belegt. Schließlich gebe es nachweislich auch Häuser mit weniger als 30 Patienten, die diese sehr gut behandelten.
Im Juni 2020 hat das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen seinen Abschlussbericht vorgelegt, in denen im Auftrag des G-BAs Daten zur Benennung der Mindestmenge untersucht worden sind. Zwar konnte darin eindeutig festgestellt werden, dass mit einer Zunahme der Fälle das Sterberisiko dieser Frühchen sinkt. Allerdings wird darin betont, dass dies nicht bedeute, dass eine Umverteilung in Perinatalzentren mit möglichst hoher Fallzahl optimale Ergebnis bringt. Denn die Risiken wie längere Transportzeiten oder drastische Kapazitätserhöhungen in größeren Perinatalzentren seien nicht berücksichtigt worden.
Dabei kommt es doch auch darauf an, sagt Christian von Schnakenburg, Vorsitzender des Verbands leitender Kinder- und Jugendärzte Baden-Württemberg. In den vergangenen beiden Jahren versorgten die elf Kliniken, die künftig ihre Zulassung verlieren könnten, knapp ein Drittel aller Frühgeborenen unter 1250 Gramm, wie aus einer Erhebung des Verbandes hervorgeht. Wo und von wem diese Kinder künftig versorgt werden sollen, sei völlig offen, warnt er. „Zumal die größeren Perinatalzentren aktuell gar nicht die Kapazität vorhalten können, diese Notfälle zu versorgen.“
Seiner Meinung nach gefährdet die für 2024 angedachte Neuregelung der Perinatalzentren nicht nur die Versorgung von Frühchen im Südwesten, sondern sämtlicher Neugeborenen, die mit Komplikationen auf die Welt kommen und sofort intensivmedizinisch betreut werden müssen – etwa Asphyxie, einem Sauerstoffmangel des Kindes vor, während oder nach der Geburt.
Das bestätigt auch Freisinger aus Reutlingen: „Wir haben als spezialisiertes Perinatalzentrum ein gut aufgestelltes Team von erfahrenen Neonatologen und einem Pflegeteam, die für die intensivmedizinischen Arbeit in der Kinderheilkunde ausgebildet sind und mit jeglichen Notfällen vertraut sind.“ Dieses Team könne bei Verlust der Zulassung in Gänze nicht mehr vorgehalten werden.
Das Klinikum Reutlingen liegt genau zwischen zwei Maximalversorgern im Land – der Uniklinik Tübingen und dem Olgahospital des Klinikums Stuttgart. Beides sind Perinatalzentren der höchsten Versorgungsstufe. In Stuttgart werden bis zu 100 sehr kleine Frühgeborene unter 1500 Gramm im Jahr behandelt, davon sind etwa 65 unter 1250 Gramm. „Für uns ist der Umgang mit sehr kleinen Frühgeborenen Alltag“, bestätigt Jan Steffen Jürgensen, geschäftsführender Vorstand des Klinikums Stuttgart. Weshalb auch er eine Mindestmengenregelung für sinnvoll erachtet. Dennoch sieht er die Schwächen der künftigen Neuordnung: „Eine flächendeckende Versorgung mit guter Erreichbarkeit in vertretbarer Zeit muss gegeben sein.“
Der Verband der leitenden Kinder- und Jugendärzte Baden-Württemberg hat jüngst in Reutlingen über die Problematik beraten und mögliche Lösungen herausgearbeitet: So könnten einzelne Kliniken Verbünde mit den Maximalversorgern in der Region unterhalten und die bestmögliche Behandlung der extremen Frühgeborenen gemeinsam organisieren. Von Schnakenburg hofft auf die Unterstützung der Landesregierung.
Im Sozialministerium äußert man sich zur Neuordnung der Perinatalzentren zurückhaltend. Die Mindestmengen stellten das Land „vor Herausforderungen“, sagt ein Sprecher. Man wolle sich dafür einsetzen, beim G-BA die Aussetzung von Sanktionen zu erwirken. Langfristig setze man auf die Krankenhausreform, die Bund und Länder aushandeln. Diese könnte bei der Frühchenversorgung „sinnvolle Lösungen anbieten“, etwa durch eine Vergütung für das Vorhalten bestimmter Strukturen.
Im Klinikum in Reutlingen betrachtet Chefarzt Freisinger die kleine Minni. Wie es dem Mädchen wohl ergangen wäre, wenn sie nach Einführung der Mindestmengenregelung auf die Welt gekommen wäre? „Ihre Mutter hätte zum Zeitpunkt ihrer Aufnahme nicht noch 20 Minuten weiter in die Uniklinik Tübingen transportiert werden können.“ Das hätte die Kleine nicht überlebt.
