Psychiatrie Gilt Trauer bald als Krankheit?

Von Christian Wolf 

Ein neues Diagnosehandbuch aus den USA erlaubt nach zwei Wochen tiefer Trauer die Diagnose Depression. Viele Experten kritisieren die neuen Kriterien für psychische Störungen, doch andere verteidigen sie.

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Stuttgart - Die junge Frau fühlt sich niedergeschlagen und antriebslos. Das Leben hat für sie ihren Sinn verloren. Das würde man als normale Reaktion ansehen, denn vor etwas mehr als drei Wochen ist ihr Mann verstorben. Doch in Zukunft könnte die Trauer als Depression diagnostiziert werden. Möglich macht es die lang erwartete fünfte Version der amerikanischen Diagnosebibel: Das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychischer Störungen, kurz DSM-5, der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft ist am Wochenende auf einer Tagung in den USA vorgestellt worden. Es enthält eine neue Einteilung psychischer Erkrankungen und ihrer Symptome. Nach den neuen Kriterien lässt sich nun eine mehr als zwei Wochen andauernde tiefe Trauer als Depression diagnostizieren.

Auf dem DSM-5 werden die Diagnosen beruhen, die amerikanische Psychiater ihren Patienten in Zukunft stellen. In Deutschland gilt zwar die Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation, die kurz ICD-10 genannt wird, aber auch dieses Handbuch wird gerade für eine Neuauflage überarbeitet, und es könnte sich am amerikanischen Vorbild orientieren.

Mit dem DSM-5 kommen neue Krankheiten hinzu, beispielsweise eine Stimmungsstörung für Kinder, die ständig gereizt sind und zu Wutausbrüchen neigen. Auch bei etablierten Krankheiten gibt es Änderungen: Die verschiedenen Untergruppen von Schizophrenie wie etwa die paranoide Schizophrenie werden abgeschafft. Doch die Diskussion dreht sich vor allem um die Kriterien, mit denen einige verbreitete Krankheiten diagnostiziert werden. Schon vor der Veröffentlichung des DSM-5 hagelte es Kritik von Experten. Durch die Aufweichung von Diagnosekriterien könnten die Grenzen zwischen normal und psychisch krank verschwimmen, beklagte beispielsweise der amerikanische Psychiater Allen Frances.

Bei vielen verschwindet die Trauer von allein

In seinem aktuellen Buch „Normal“ befürchtet Frances eine Inflation psychiatrischer Diagnosen. Frances war Vorsitzender der Kommission, die 1994 die bisher gültige vierte Version des Diagnosehandbuchs erarbeitet hatte. Das DSM-5 weite nun die Diagnosemöglichkeiten gegenüber seinen Vorgängern aus, indem es die Schwellen für einige psychische Störungen herabsetze und psychische Störungen einführe, die in seiner Sicht noch in den Bereich der Normalität fallen. Paradebeispiel ist für Allen Frances der eingangs erwähnte Fall, bereits eine kurz andauernde Trauer als Depression zu betrachten.

Auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) äußerte sich vor der Veröffentlichung kritisch. Zwar begrüßt der DGPPN-Präsident Wolfgang Maier die „gründliche und über weite Strecken auch datenorientierte Herangehensweise, mit der man DSM-5 erarbeitet hat.“ Aber auch die DGPPN lehnt es ab, Trauer schon nach kurzer Zeit als Depression einzustufen. Nach wenigen Wochen oder Monaten lösten sich bei mehr als 80 Prozent der Trauernden die negativen Empfindungen vollständig wieder auf, so die DGPPN – sogar ohne Einnahme von Tabletten oder psychotherapeutischer Hilfe. Die Neuregelung könne dazu führen, dass nicht nur in schweren Ausnahmefällen eine psychische Störung diagnostiziert werde, sondern bei einer zunehmenden Zahl trauernder Menschen.

Der Psychiater Wolfgang Gaebel hingegen rechtfertigt die Entscheidung. Gaebel, der Ärztliche Direktor des LVR-Klinikums Düsseldorf, war als einer von wenigen deutschen Forschern an der Entwicklung des DSM-5 beteiligt. Befunde hätten im Falle von tiefer Trauer ein erhöhtes Risiko für den Übergang in eine „echte“ Depression nahegelegt. Deshalb habe man dieses Syndrom aufgenommen.

Bloß Altersvergesslichkeit oder eine Vorstufe zur Demenz?

Eine andere „neue“ Krankheit sieht die DGPPN ebenfalls kritisch. Bei allen Menschen lassen mit dem Alter die geistigen Fähigkeiten nach; vor allem das Gedächtnis wird schwächer. Doch nach dem DSM-5 lassen sich etwas stärker ausfallende Leistungseinschränkungen in Zukunft als milde neurokognitive Störung diagnostizieren. Der Hinweis, es könne sich in solchen Fällen um ein Vorstadium einer Demenz handeln, überzeugt die DGPPN nicht. „Bei mehr als der Hälfte der Betroffenen entwickelt sich nie eine Demenz“, heißt es bei der Fachgesellschaft. „Somit stellt diese neue Krankheit im DSM-5 in den meisten Fällen eher eine Variante der Altersvergesslichkeit dar.“ Zudem stellt sich die Frage, was die Patienten und ihre behandelnden Ärzte mit der Diagnose anfangen sollen. Es gebe keine auf solide wissenschaftliche Studien gestützte Möglichkeit, Demenz zu verhüten oder die Gedächtnisleistungen zu verbessern, sagt die DGPPN.

Die neue Einordnung von Trauer und geistigen Einschränkungen im Alter beruhe keineswegs auf wissenschaftlichen Daten, sagt Wolfgang Maier. „Sie basiert auf Werturteilen, was man als normal und was man als krank ansieht.“ Es bestehe die Gefahr, die Zahl von Diagnosen zu inflationieren, indem man Störungsbilder aufweicht. „Nach meiner Ansicht sollten Krankheitskonzepte nur dann ausgeweitet werden, wenn sich dadurch klinisch relevantes Leiden besser als bisher erkennen lässt.“

Zu einer Diagnoseinflation könnte es auch bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) kommen. Bis jetzt müssen die typischen Symptome wie motorische Unruhe und Konzentrationsschwierigkeiten vor dem siebten Lebensjahr auftreten, um eine Erkrankung zu diagnostizieren. Dieser Zeitraum wird im DSM-5 auf die ersten zwölf Lebensjahre ausgeweitet. Von einer Aufweichung von Diagnosegrenzen kann man laut Wolfgang Gaebel dennoch nicht sprechen. Eine „Aufweichung“ hieße nämlich, dass „echte“ Grenzen nicht anerkannt würden. Doch solche Diagnosekriterien gebe es nicht. In der Regel seien die Grenzziehungen um einzelne Krankheitsbilder nicht scharf – weder in der Abgrenzung zur Normalität noch zu anderen Krankheitsbildern. „Es gibt oft in beide Richtungen Übergänge.“

So könnten etwa klinisch erkennbare Erkrankungen aus Vorstufen hervorgehen, die noch nicht den in den diagnostischen Kategorien definierten Vollbildern entsprechen, aber gleichwohl mit Leidenszuständen für die Betroffenen einhergehen. In solchen Fällen sei Vorbeugen besser als Heilen, sagt Gaebel.

„Natürlich ist bei dieser Entwicklung das Risiko zu vermeiden, dass Menschen vorschnell mit Diagnosen belegt und unnötig behandelt werden“, räumt auch Gaebel ein. Schließlich könne das sowohl Stigmatisierung als auch unerwünschte Behandlungseffekte mit sich bringen. „Aufgrund eigener Erfahrung des Entwicklungsprozesses zum DSM-5 habe ich allerdings keinen Zweifel, dass die notwendigen Risikoabwägungen beachtet worden sind.“ Außerdem solle DSM-5 ein lernendes System sein, das kritische Entscheidungen aufgrund neuer empirischer Befunde gegebenenfalls zeitnah auch wieder revidiert. „Zukünftige Erfahrungen und wissenschaftliche Erkenntnisse mit dem neuen System müssen zeigen, in welchem Ausmaß erneute Anpassungen erforderlich werden.“