Medizin Wie man Nierensteine entfernt

Gerlinde Felix, 24.06.2013 08:00 Uhr

Stuttgart - Martin Schönthaler, Oberarzt in der Abteilung Urologie des Universitätsklinikums Freiburg, macht seinen Zuhörern die Entstehung von Nierensteinen mit einem augenfälligen Vergleich deutlich: „Stellen Sie sich eine Tasse mit überzuckertem Kaffee vor. Sie können noch so oft umrühren, es bleibt ein Bodensatz aus Zucker bestehen“, sagt er – und überträgt dieses Bild auf die Niere: „Ist Harn mit steinbildenden Substanzen wie Kalzium, Oxalat, Phosphat, Harnsäure und Cystin übersättigt, passiert genau dasselbe. Die Harnsalze fallen aus. Wenn dann noch ein Mangel an Substanzen dazukommt, die normalerweise die Kristallisation der Harnsubstanzen hemmen, begünstigt dies die Ausfällung zusätzlich.“

Genau dies passiert bei etwa fünf Prozent der Bevölkerung, was zu über einer Million Behandlungen jährlich führt. Gehen die Nieren- und Harnsteine nicht von selbst ab, müssen sie in vielen Fällen aktiv – also im Zuge einer Operation – entfernt werden. Hierfür gibt es neuerdings ein weiteres operatives Verfahren: die sogenannte Ultra-Mini Perkutane Nephrolithotomie, eine Weiterentwicklung einer bereits vorhandenen Technik, der Perkutanen Nephrolithotomie (PCNL). Die grundlegende Vorgehensweise ist in beiden Fällen gleich, aber die Ultra-Mini-PCNL arbeitet mit viel kleineren Instrumenten. Die so verbesserte Operationstechnik hat Martin Schönthaler jetzt erstmals in Europa zunächst am Universitätsklinikum Freiburg sowie nachfolgend in London mit Erfolg eingesetzt.

Laserstrahl zertrümmert Nierenstein

Die ursprüngliche PCNL eignet sich dazu, größere Steine zu entfernen. Dabei wird die Haut punktiert und zur Niere hin ein im Durchschnitt ein Zentimeter breiter Arbeitskanal geschaffen, der direkt in der Niere endet. Über diese Öffnung schiebt der Arzt das Spiegelungsgerät durch ein Rohr im Arbeitskanal. Damit ist es möglich, große Steine in der Niere ausfindig zu machen. Per Glasfaser übertragenes Laserlicht kann dann den Stein in kleine Fragmente zertrümmern. Diese werden anschließend mit speziellen Zangen geholt oder herausgespült. Die Steinfragmente dürfen dabei nur knapp einen Zentimeter groß sein. „Es ist kein harmloser Eingriff, weil das Arbeitsrohr in das Nierengewebe eindringt. Rund sieben Prozent der Patienten benötigen eine Bluttransfusion“, betont Martin Schönthaler.

Dieses Verfahren wurde schon vor einigen Jahren so modifiziert, dass der Schaft des Rohrs im Durchmesser nur noch 0,6 bis 0,7 Zentimeter groß ist. Die noch kleineren Steinfragmente müssen bei dieser sogenannten Mini-PCNL anschließend aber in einer langwierigeren Prozedur ausgespült werden. „Dank der kleineren Instrumente ließ sich die Rate der Transfusionspatienten auf unter ein Prozent absenken“, berichtet Schönthaler. Den Medizinern war das aber noch nicht ausreichend, und die technischen Fortschritte bei optischen Instrumenten machten es schließlich möglich: Neuerdings gibt es die Ultra-Mini-PCNL, bei welcher der starre Rohrschaft nur 0,35 bis 0,4 Zentimeter groß ist.

Steine müssen genau lokalisiert werden

Damit beträgt die an der Hautoberfläche durchstoßene Kreisfläche gerade mal noch zehn Prozent der Fläche einer herkömmlichen PCNL. „Auch der Blutverlust und die Verletzung des umliegenden Gewebes sind deutlich niedriger als bei anderen Systemen“, erklärt Schönthaler. Das Gewebe muss nicht mehr so stark aufgedehnt werden wie das mit den größeren Instrumenten nötig war. Auf 0,1 bis 0,15 Zentimeter Durchmesser zerkleinerte Steine lassen sich mit einem speziellen Spülmechanismus in größerer Zahl gleichzeitig herausspülen. Müssen sehr große Steine zerkleinert werden, wird die Ultra-Mini-PCNL allerdings zu zeitaufwendig. Außerdem müssen die Steine mit hochauflösenden bildgebenden Verfahren vor dem Eingriff genau lokalisiert und ihre Größe ermittelt werden. „Wenn mehrere Steine an verschiedenen Stellen liegen, kann es auch mal sein, dass wir über mehrere Zugänge von außen in die Niere gehen müssen, um alle Steine holen zu können“, sagt Schönthaler.

Bei einem anderen Verfahren, der sogenannten Ureterorenoskopie (URS), sind gar keine Schnitte nötig. Hierbei wird über die Harnröhre ein starres oder flexibles Gerät eingeführt, um den Harnleiter und die Niere zu spiegeln. Extrem kleine Instrumente wie Zangen oder Körbchen ziehen etwaige Steine dann über die Harnröhre heraus. Sollte ein Stein zu groß sein, kann er zunächst mit einem Laser zerkleinert werden. „Die URS ist ein risikoarmes, jedoch auch teures Verfahren, das gut für kleinere Steine oder Steinfragmente geeignet ist, weil der Harnleiter relativ dünn ist. Zu viele Fragment können auf diesem Weg aber nicht entfernt werden“, berichtet der Freiburger Urologe.

Für jede Steingröße ein geeignetes Verfahren

Eines der ältesten Verfahren zur Entfernung von Steinen ist die ambulant durchführbare Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL). Dabei werden Druckwellen von außen gezielt auf den jeweiligen Stein eingestrahlt und zertrümmern diesen in viele kleine Bruchstücke. In seltenen Fällen treten Blutergüsse in der Niere auf. Das größere Problem sind jedoch die Steinfragmente. „Sie sollten eigentlich von alleine abgehen, das machen aber weniger als 50 bis 80 Prozent. Die verbleibenden Steinreste können dann erneut zu stattlicher Größe heranwachsen und Beschwerden verursachen“, sagt Schönthaler.

So gibt es nun für jede Steingröße ein geeignetes Verfahren: „Steine unter einem Zentimeter Durchmesser werden mit der Ureterorenoskopie von unten geholt. Steine über zwei Zentimeter Durchmesser lassen sich mit der normalen PCNL entfernen. Der Bereich zwischen einem und zwei Zentimetern Durchmesser Steingröße ist die Nische der Ultra-Mini-PCNL. Auch eine Ureterorenoskopie wäre hier möglich. Die Ultra-Mini-PCNL ist jedoch mit einer kürzeren Operationszeit für den Patienten und geringeren Kosten verbunden“, fasst Schönthaler die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten zusammen.

Nicht immer ist ein Eingriff nötig

Doch in welchen Fällen ist überhaupt ein Eingriff nötig? Nierensteine können sich längere Zeit im Hohlraumsystem der Niere befinden, ohne Problem zu bereiten. Allerdings erhöht ein Stein das Risiko für Harnweginfektionen und Nierenbeckenentzündungen. Im Verlauf kann es sogar zum Nierenversagen kommen. Wenn erkennbar ist, dass der Stein weiter wächst, ist es daher ratsam, ihn zu entfernen. „Auch kleinere Nierensteine können Probleme verursachen, weil sie in den Harnleiter wandern könnten“, sagt Schönthaler. Klemmt sich dort ein Stein ein, staut und überdehnt sich das Nierenbecken. Die so verursachte Nierenkolik ist extrem schmerzhaft. Auch wenn Steine im Harnleiter weiterwandern, können sie fast unerträgliche Schmerzen verursachen. Mit entsprechenden Schmerzmitteln und krampflösenden Medikamenten lassen sie sich immerhin in erträglichen Grenzen halten. „Geht der Stein nicht innerhalb weniger Tage von selbst ab, ist es ratsam, ihn zu holen“, sagt Martin Schönthaler.